《出生医学证明》单亲母亲情况声明.pdf 1页

学 海 无 涯 单亲母亲情况声明 姓名：× × ×，××岁，身份证号码：××× ××××，住址：×××× ××××，联系电话：×× × ×。 本人于× ×年××月××日在某某某医院分娩一（×）孩，取名×× ×，在申 领新生儿《出生医学证明》时，因×××××××××，××××××××原因，无法 提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此声明。 签字： （按手印） ××年××月××日 身 身 新生儿母亲身份证复印件粘贴处 （此说明由新生儿母亲现场填写） 1